Mitgliedsantrag

Hiermit beantrage ich gemäß § 5 der Satzung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich (DGI) e.V. die Mitgliedschaft als

ordentliches Mitglied**

Assistenten bis zum 3. Ausbildungsjahr**

Studierende der Zahnmedizin und Medizin (nicht stimmberechtigt)**

Zahntechniker (nicht stimmberechtigt)

förderndes Mitglied (nicht stimmberechtigt)

Angehörige von Heilberufen (nicht stimmberechtigt)**

** Der/die Antragsteller/in verpflichtet sich, die erforderlichen Nachweise (Approbationsurkunde, Assistentenbescheinigung, Studienbescheinigung etc.) bei Bedarf vorzulegen.

Zahlungsart & Beiträge

Bitte wählen Sie die gewünschte Zahlungsart für den jährlichen Mitgliedsbeitrag:

Jährlicher Mitgliedsbeitrag

€

Lastschrift

Rechnung (zzgl. 10€ Bearbeitungsgebühr)

Persönliche Daten

E-Mail*

persönliche E-Mailadresse für den Login zum Mitgliederbereich

Anrede*

Titel

Vorname*

Nachname*

Mastertitel

Geburtsdatum*

Beruf*

Zahnärztin/Zahnarzt

Zahnärztin/Zahnarzt für Oralchirurgie

Mund-Kiefer-Gesichtschirurg(in)

Zahntechnikerin/Zahntechniker

Student/Studentin

zahnärztliche Assistenz (ZMF, ZFA etc.)

Aprobationsjahr

Immatrikulationsbescheinigung*

Maximum file size: 1 MB

Bitte laden Sie hier Ihre Studienbescheinigung hoch. Erlaubte Formate sind .jpeg, .png oder .pdf mit max. 1 MB.

Private Anschrift

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land*

Telefon

Mobiltelefon

Fax

als Rechnungsadresse verwenden

Praxis-/Klinikanschrift

Praxis/Klinik

Abteilung

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Land

Bundesland

in dem die Berufstätigkeit augeübt wird

Telefon

Fax

E-Mail

E-Mailadresse der Praxis

Website

der Praxis oder Klinik

als Rechnungsadresse verwenden

Adresse im Mitgliederverzeichnis veröffentlichen

Mitgliedschaften und Qualifikationen

Bitte markieren Sie nachfolgend zutreffende Optionen:

Ich bin bereits Mitglied in:

DGZMK

Ich habe folgende zertifizierte Fortbildung(en) erfolgreich abgeschlossen:

Curriculum Implantologie

Curriculum Implantatprothetik

Curriculum Implantatprothetik und Zahntechnnik

Ich habe folgende Tätigkeitsschwerpunkte mit Zertifikat:

Implantologie

Implantatprothetik

Implantatprothetik und Zahntechnik

SEPA-Basislastschriftmandat

Gläubiger-ID: DE52DGI00000537674

Lastschrifteinzug in Höhe von

€

Gesamtbetrag, der per Lastschrift von Ihrem Konto eingezogen wird.

Kontoinhaber (ggf. mit Rechtsform)*

IBAN:*

Bitte geben Sie eine gültige IBAN ohne Leerzeichen und nur mit Großbuchstaben ein.

BIC:*

Bitte geben Sie eine gültige BIC ohne Leerzeichen und nur mit Großbuchstaben ein.

Bank*

Geben Sie den Namen Ihres Kreditinstituts an

Ort der Lastschrifterteilung*

Ich ermächtige die Deutsche Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e. V., den jährlichen Mitgliedsbeitrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Implantologie im Zahn-, Mund- und Kieferbereich e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zustimmung zur Datennutzung

Ich erkläre mich einverstanden mit der Weitergabe meiner Daten an:

Dritte (Patienten, Vereinsmitglieder)

Interessensverbände

Firmen

Ich bin damit einverstanden, dass die DGI mich per E-Mail über Aktivitäten und Fortbildungen der DGI informiert.

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Hinweise zur Mitgliedschaft:

Der Antragsteller wird Mitglied, sobald der Vorstand der Aufnahme zugestimmt hat und die Mitgliedsgebühr bezahlt wurde. Wenn Sie im letzten Quartal eines Jahres Mitglied im DGI e.V. werden, erhalten Sie einen Gutschein in Höhe von € 75,00, der auf die Teilnahmegebühr einer Jahrestagung des DGI e.V. angerechnet werden kann. Durch die Mitgliedschaft im DGI e. V. werden Sie gleichzeitig auch – wenn Sie es nicht bereits sind – Mitglied in der DGZMK. Die Mitgliedsbeiträge der DGZMK betragen seit dem 1.1.2009 € 85 (€ 95 ohne Einzugsermächtigung) für ordentliche Mitglieder sowie für AssistentInnen € 65 (€ 75 ohne Einzugsermächtigung) und werden von der DGZMK selbst erhoben. Die Daten werden mittels EDV bearbeitet.